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公立医院:中国的第二部队

《台港澳文摘》2020年第4期  来源:《广角镜》2020. 4. 15   时间:2020/5/12   


 

战火纷飞的时候,为国捐躯的烈士们让人敬佩,他们用血肉之躯筑起了钢铁长城!2003的非典、2020年的新冠肺炎,全国绝大多数人呆在家里就是为国做贡献之际,白衣战士们是最勇敢的逆行者,他们在没有硝烟的战“疫”前方同样用自己的血肉之躯在抢救生命、在筑起安全线!

任何大灾大难的危急时刻,都是军人和医生冲在前面。军队的使命在于保卫国土安全,医院这支部队是保卫人民生命健康安全,两个“安全”两者应当具有同等重要性。而非典和此次新冠肺炎两次疫情都证明了——公益导向的地方公立医院和军队医疗系统才是支撑起抗疫重任的坚强依靠,公立医院当之无愧是中国的第二部队!如果公立医院都变成营利主体、或者公立医院的空间不断被民营医院蚕食,人民的生命健康得不到来自公益性医疗系统的有效保障、而是取决于资本的利益选择,中国社会的性质就变了,中国特色社会主义的国家体制也就失去了自己的第二部队!

产业利润还是安全底线?

国土安全和人民生命健康安全,于国家而言是安全底线、于人民而言是安全信心的来源;既是国家安全稳定的刚需,也是人民安居乐业的刚需!对中华人民共和国而言,数千年的中国政治传统、中国特色社会主义的国家性质等决定了,中国是典型的“大政府”,政府拥有巨大权利、但同时也对民生负有巨大的责任与义务;也就是说,保障民生是中国政府合法性来源之一,作为民生的重要组成部分,保障人民生命健康安全当然是中国政府的政治责任。

过去一个多月来,为了战胜新冠肺炎疫情,医护人员出生入死、甘愿自我牺牲,他们的超凡勇气、敬业精神和钢铁意志让世人动容和敬佩。一个不争的事实是绝大部分冲在一线的医护人员都是来自公立医院。如有分析指出,“自从新冠肺炎疫情扩散,正面抗击疫情的完全是公立医院系统。全国各省市确定的定点收治医院,都是大型公立医院,因为私立医院要么没有资质收治病人,要么干脆不愿收治病人。”

对此,需要感到侥幸的是,这场肺炎疫情发生在2020年初。因为2019年6月,国家卫健委等十部委发布《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》,第一条就规定,“拓展社会办医空间。落实十三五期间医疗服务体系规划要求,严格控制公立医院数量和规模,为社会办医留足发展空间。各地在新增或调整医疗卫生资源时,要首先考虑由社会力量举办或运营有关医疗机构。”

如果这个《意见》顺利得以推行数年,社会办医空间被充分拓展之后爆发新冠肺炎疫情,是否有可能出现没有足够医护人员集团性“不计报酬,无论生死”地冲在最前线的困境?政府向民营医院或者混合所有制医院购买公共服务将会是多么高昂的支出?一些地方财政不够强的地区是否就只能“佛系”防控疫情?所以关键时刻才能看出来,到底是坚持公益性的公立医院靠得住,还是从利润角度出发的医疗资本靠得住。

近年来,中国经济增长的速度的确放缓了。为了培育新的消费热点,试图将养老、托幼、教育和健康等都作为重要产业区发展,公立医院给社会办医留足空间甚至腾挪空间就成了应有之义。问题是,医疗、教育和住房早已被中国民众定义为“新三座大山”,一辈子辛苦节俭积累的养老钱还要被产业化的养老机构视为牟利对象——这样的消费热点的培育,然与近年来普通民众关于民生问题的呼声是背道而驰的。那么,这种以市场化为基调的医改究竟是为满足经济数字好看、还是“劫贫济富”的薅羊毛手法?

陷入了迷信发展主义陷阱

往好了说,为了经济数字不惜牺牲大部分人的利益,这是陷入了迷信发展主义的陷阱。但是,突破了国家安全底线和破坏了人民安全信心的经济数字,难道不会有损于国家的长治久安吗?将公共卫生作为产业、把人民的健康作为产业利润来源,然不是以“为人民服务”作为出发点、不过是甩包袱和增加创收的思路,无异于杀鸡取卵的发展方式罢了!

往坏了说,采用“劫贫济富”的薅羊毛手法来发展所谓健康产业,不过以发展经济、提升医疗效率为幌子来反对“以人民为中心”。创收对象是谁?创收获利者是谁?一目了然!可以让一小批既得利益集团和资本力量得利,可以缓解经济相对落后地区的地方政府直接套现过去数十年的积累,其最终结果是制造社会的整体崩溃。

诚然,市场在资源配置中起决定性作用;但是,关乎人民生命健康安全的医疗可以被简单划定为商品吗?安全底线和安全信心可以被商品化吗?如北京大学的李玲教授所说,“医疗是一个市场几乎完全失灵的领域甚至可以说所有的市场手段在医疗领域都是起反作用。如果将医院当商场,将医生当商人,过度医疗就无法控制,结果就是医疗费用一路上涨,老百姓看病越来越贵、越来越难(美国都难以承担社会医疗总费用过高,因此才有奥巴马医保改革)。所以在医疗领域,政府应该承担责任。否则老百姓蒙受损失,政府也会遭遇极大的困境。”

也有分析认为,这种市场导向的医疗改革思路源自于学习美国的经验。美国是当今世界上最强的国家,美国的医疗制度当然值得学习。有意思的是,世界各国可以从多个角度承认美国的先进性,唯独医疗制度备受各界诟病。

美国是全球公认的医疗费用最为昂贵的国家之一,其医疗开支占GDP比重二成左右、人均医疗开支居于世界前列,并且没有被医疗保险覆盖的人群众多、大量个人破产申请与医疗费用有关,因而医保改革是近二十年多来美国政党政治较量的焦点。

不仅各个派系背后的利益集团或者选民阶层的诉求难以调和,巨额医疗费用实际上让美国的医疗资本和医院等赚得钵满盆满,普通美国民众却并未从中受益太多,在美国“生不起病”是一个普遍性现象。甚至,最强调市场万能的特朗普在2019年的健康政策主要针对提高医疗价格透明度和竞争透明度,说明美国的医药企业、医疗保险公司和医院等形成了一个巨大的利益链条,连特朗普都不满意于其价格的不透明和患者的缺乏自主权!更何况虽然特朗普近几年致力于解决美国的阿片类药物危机,每天仍有一百三十名左右的美国人死于阿片类药物过量。并且,尽管对其的诉讼数量增长到近三千起,对该危机负有不可推卸责任的大型制药公司却通过各种游说,逃过了美国联邦法院针对阿片类药物成瘾问题的审讯,对“美国史上人为造成的最大公共健康危机”并未承担相应的责任,医生滥开和患者的滥服也未得到有效的控制——这就是在一批主张对中国医疗制度进行“美式”改革的人所看不见、或者“揣着明白装糊涂”的美国医疗制度的真实面貌!

美国的医疗制度显然是在西方发达资本主义国家里以“昂贵且不公平”著称的,但是,其注重效率的确让大型制药公司有不断研发新药的动力,例如美国的辉瑞制药有限公司就是全球最大的以研发为基础的生物制药公司。但是,我们也不应当迷信这种基于追求利润的创新性。

2018年高盛发布的一项题为“能让病人治愈的商业模式不具备可持续性”报告,以Gilead Sciences的丙肝疗法为例,认为可以治愈患者的药物并不利于长期利润;长期治疗才能够实现医药公司的利润最大化,最好的药是治标不治本,因此应该将注意力集中于常见或者正在变为常见的疾病,以及探索治疗“衰老疾病”的可能性等。高盛这份报告清晰地表明,资本的天性是获取利润;这就意味着资本对新技术的研发与应用并不总是积极的,因为获取最大利润是其终极目标。

2019年秋至今,美国因流感已经死亡过万人。此次新冠肺炎疫情在美国也有发生,但是美国只有五个州开始进行检测,而且条件苛刻、价格高昂。这样的防控疫情的方式,显然让中国人民失去安全信心。对比美国,中国医疗卫生费用支出GDP占比仅为百分之四点六,2017年在全世界排名为第一百四十五位。当然,这个数字一方面表明我们的医疗卫生投入远远不足,另一方面,又何尝没有反证我们的医疗卫生系统至今仍部分坚持着公益性、用很少的钱给中国人民提供了基本生命健康保障?!

公立医院:公益使命非营利

如网上流传的一个故事所说,为什么迄今日本政府不像中国政府一样全面管控新冠肺炎疫情?日本的医院大都是私立,为了自保,这些医院的对策就是全面停业,日本政府不能强迫医院开门。因为日本是多党民主政治国家与资本主义社会,个人自由与个人责任是一体两面;自己的健康自己保护,自己的行为自己负责,能够救你的不是日本的医院、而是自己的抵抗力——这也是民主的一部分,平时追求民主自由、遇到困难不要太指望政府管你,这才是资本主义民主政治国家的生活。

的确,纵观各国对待新冠肺炎疫情的态度,很有意思:多检测就病例多,少检测就病例少,例如韩国检测的多就病例多、日本检测的少就病例少。问题在于,中国既不是日本,也不是韩国,更不是美国,我们坚持自己的中国特色社会主义道路,就必须体现一个个具体的人与事之中!正如习近平总书记反复强调的,“把人民群众生命安全和身体健康放在第一位!”显然,不是将营利目的放在第一位!

习近平也曾经说过,要理直气壮做强做优做大国企业、要坚持有利于国有资产保值增值、要有利于提高国有经济竞争力。即使把医院当成企业,公立医院当然属于国有资产,为何就必须为社会办医留足发展空间?又如何提升竞争力?而况钟南山也说过,“医院与学校一样,都是绝大数普通百姓所必需的最为重要的公益事业。既然是公益事业,就应该主要由国家和政府来办,决不能把其主体由社会特别是国内外资本来办。”显然对医院的公益性要求远远大于高于其营利性要求!

有评论认为,这些年来盲目模仿美国模式的卫生医疗体系,片面强调社会办医、或者从制度设计上让公立医院在经营和管理上也完全利润导向,不仅挤压了二级医院和基层医院的生存空间,而且让患者和医生都成为受害者。以莆田系为代表的民营医院的极端表现是魏则西事件所揭示的不治病、光坑钱,但今天的绝大部分公立医院也在创收机制的轨道上运行,背后是医管机构不愿意革自己的命、而是以市场化来应对医疗卫生投入不足、医疗卫生管理滞后于社会需求等。所以,医管机构、营利性主导的公立医院和民营医院等共同推到了整个医疗体系服务模式从公益性向营利性的转变:治病成了手段,捞钱成了目的,当然会导致民众对医院的信任赤字的快速膨胀。

由于魏则西事件等,民众对民营医院的信心不足,还是喜欢闯入“不缺病人”的大医院。大医院基本是公立医院,虽然保持着以公立医院为主体的格局,但是药品生产和流通却是完全市场化,于是这样一个双轨制中获益最大的并不是医生,背后是整个医疗监管机构与医药行业的互动和“利益博弈均衡”——小病可以大治、没病可以整出病来;受益的主要是医管机构、医药资本和医院等,背锅的反正是一线的医护人员,因为医生成了变相的医药推销者,医生乱开药、滥检查成为普遍现象。患者见不到医管机构人员,他们见到的是医生和护士,各种伤医杀医事件的受害者往往也是医生。于是,为此付出了“因病治贫”等各种代价的是患者!医生也是这场用市场化来进行甩锅的游戏的另一方受害者,为此付出了人格尊严、专业操守乃至生命安全代价!与此同时,医保骗保屡禁不绝、医保支出并未因社会办医和医院创收而减少!

与日本人“自己的健康自己保护”相比,中国民众似乎太“刁民”。反过来想,这种自我责任其实是在长期的驯化机制下的认命。但是,要让中国民众像日本人这样认命,也许要等到社会主义记忆或者情感的几代人都死绝。但是,我们的学校教育的内容都是中国特色社会主义,又如何让接受这样教育的国人到医院的时候选择性地记社会主义记忆呢?

因此,我们在看到“社会力量举办或运营有关医疗机构”在此次疫情严重地时候,收治病人的不是他们,奔赴湖北的不是他们,甚至进社区喷消毒水的也不是他们的同时,还要看到公立医院的创收压力使得他们也在越来越往营利导向的方向发展。总为浮云能蔽日,长安不见使人愁。也许这次新冠肺炎疫情会让更多人更清楚全面地认识到公立医院体系的实际状况,使得医疗体制改革回归公益的方向。让公益性公立医院更多更大更强、并且恪守初心,按照市场规则运行的民营医院不应当纳入医保,而是作为补充、由有能力支付高昂医药费用人们去享用。

贫穷不是社会主义,但消灭贫穷不是以加深贫富差距为代价,共同富裕才是初心宗旨。只有普惠制的公有医疗服务才能体现社会主义的公平性。诚然,建立公有医疗体系需要中长期持续的财政收入,但却给民众提供了生老病死的基本保障,也必然促进民众消费意识的全面提升,内需消费的增长自然带来产业蓬勃发展,财政收入必定广收有源。同时,应当提高医护待遇,强调尊医的同时,强化医护的职业道德,大力发展社区和二类专科医院,加强医护轮训轮职,给那些敬业又有天赋的医生足够的上升空间,才能最终让老百姓享受国家发展的红利,真正从内心感到幸福和自豪。

坚持公立医院的公益使命,加强中国的第二军队建设,势在必行!

——摘自《广角镜》2020. 4. 15



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