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我省建立社保反欺诈立体综合防控网多措并举管好人民群众“养命钱”“救命钱”

来源:南方日报  时间:2016/12/31

我省建立社保反欺诈立体综合防控网

多措并举管好人民群众“养命钱”“救命钱”
2016-12-31 我有话说(1人参与)

    社保基金是广大人民群众真正的“养命钱”“救命钱”,但近年来越来越多不法分子将社保基金视为“唐僧肉”,试图通过不正当途径骗取社保基金。

    面对不断增多且手段越来越专业化的社保欺诈行为,我省大力完善社保反欺诈工作机制,积极创新社保反欺诈工作方法手段,多措并举,形成了强有力的社保反欺诈立体综合防控网。

    法律体系不断完善 机构骗保最高处五倍罚款

    随着我国社会保险事业的不断发展,社会保险基金征缴、核算、支付业务越来越繁重,涉及金额也越来越大。由于社会保险基金管理涉及的环节多、链条长,风险点自然增多。个别不法企业和个人利用当前社会保险业务中容易忽视的环节甚至漏洞实施欺诈行为,给社会保险基金造成损失。

    近年来,随着国家不断完善相关法律法规,我省社会保险基金监督立法工作也逐步健全。

    2014年4月24日第十二届全国人大常委会第八次会议通过立法解释,首次明确社会保险欺诈按照诈骗罪追究刑事责任,大大提高了骗保行为的违法成本。2016年3月31日,《广东省社会保险基金监督条例》已由广东省第十三届人民代表大会常委会第二十五次会议修订通过,自2016年7月1日起施行,社会保险服务机构“骗保”行为最高处五倍罚款,用人单位和个人“骗保”将移送公安,严重的要入刑,“骗保未遂”也要承担法律责任。

    《广东省社会保险基金监督条例》明确任何单位和个人不得有下列行为:瞒报、漏报社会保险费缴费基数、人数,或者以发放补贴、签订协议等形式拒不履行社会保险登记、缴费义务;通过虚构劳动关系、伪造证明材料等方式获取社会保险参保和缴费资格;伪造、变造个人档案材料、身份证明、病历资料、鉴定意见、支付凭证、信息数据等,骗取社会保险待遇;违反规定重复领取社会保险待遇;冒用他人身份和社会保险证明骗取社会保险待遇;出借本人社会保险证件协助他人或者单位骗取社会保险待遇;隐瞒丧失领取条件的事实,领取社会保险待遇;其他侵害社会保险基金安全的行为。

    社会保险基金监督立法体系的完善,为社保反欺诈工作的开展提供了强有力的法律支撑。

    工作机制日趋成熟 多部门联动构筑监管天网

    某地社保局开展异地住院医疗费零星报销业务检查,发现3人伪造其亲友在中山一院、中山肿瘤医院、广东省第二中医院的住院医疗收据及住院资料,通过办理医疗零星报销业务骗取医疗保险基金。该区社保局随即向公安部门报案,并由该区公安局进行刑事侦查,经查实该3人利用其亲属参保人身份多次伪造住院医疗收据及住院资料骗取医保基金,案件涉及骗取医保基金30.47万元,最终被以诈骗罪判处有期徒刑并处罚金。

    为了更好发挥多部门联合执法的优势,2015年7月17日,省人力资源和社会保障厅与省公安厅联合下发《转发人力资源社会保障部公安部关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》,达成“协作查处、案件移交、信息共享、机制建设”等合作机制,共同推动社会保险欺诈案件查处移送工作。2016年1月13日,省人力资源和社会保障厅与省公安厅成立广东省社会保险反欺诈领导小组,标志我省人社部门与公安机关正式联合建立社保反欺诈工作机制。

    此外,我省还建立了部门间数据共享比对机制,各地社保部门与公安、民政、卫计等部门定期进行数据比对,核实死亡信息,与医疗机构定期进行数据比对,核实就医及生育信息,与地税、工商等部门定期进行数据比对,核实企业信息及劳动者就业信息,社会保险行政部门与经办机构定期进行数据比对,核实劳动者失业及工伤信息等。建立社保大数据分析核查机制,省人力资源和社会保障厅、省社保局集中各统筹区社保数据进行综合汇总,对险种内及险种间社保数据进行比对分析,核查重复领取待遇及其他丧失待遇领取资格情况。建立全面风险管理机制,各地社保部门外部加强社保稽核,内部强化风险防控管理,由内及外、由外及内综合防控查处社保欺诈行为;完善社保基金监督机制,充分发挥人大监督、行政监督、审计监督、社会监督、内部稽核等共同对社保欺诈行为进行防控和打击。

    在不断探索过程中,我省社保反欺诈的工作机制日趋成熟。

    工作手段创新多样 大数据让骗保无处遁形

    某市人力资源社会保障局在运用医保智能审核系统对定点医药机构联网结算数据进行分析时发现,有6家定点医药机构相关数据存在疑点。该市人力资源社会保障局随即协调市食品药品监管部门、卫生部门开展联合执法检查,并聘请会计师事务所协同进行专项审计,同时要求该6家机构对自准入定点机构起的门诊特定病种联网结算情况进行自查。经自查,该6家机构承认其存在串换药品的违规行为,并主动退还涉嫌违法获取的医疗保险基金200多万元。该市社保中心随即与该6家医药机构全部解除服务协议。该市人力资源社会保障局以涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第266条之诈骗罪,将该案件移交公安机关立案侦查。目前该案已由公安机关立案。

    医保智能审核系统大数据分析的应用,是社保反欺诈工作面对复杂多样的欺诈行为的“新武器”。我省逐步建立了创新多样的工作手段,切实维护社保基金免遭损失。

    一是利用社会保险基金监管系统,核查重复领取社保待遇、疑似死亡领取养老金等疑点信息,推动以社保基金监管软件联网应用为核心的非现场监督体系建设;二是开发医疗保险智能监控系统及稽核内控系统,利用信息技术手段自动核查医疗保险违法违规行为及社保数据变化异常情况;三是建设使用异地就医直接结算系统、社保待遇领取资格认证跨地区协作系统、社会保险关系转移接续系统等异地业务协作系统,加强对各级社保经办业务异地核查,重点防控各级社保业务经办风险;四是践行大数据管理理念,充分利用社保大数据管理优势,及时比对核查发现社保欺诈行为;五是强化待遇领取人员领取资格认证工作,利用人脸识别、指纹认证等技术提升认证水平,与邮储机构等社会服务机构加强合作完善认证方式及扩大认证覆盖面;六是加强社保稽核力度,对高龄领取待遇等特殊群体定期进行实地稽核或探访,委托会计师事务所等中介服务机构定期进行实地稽核;七是加强社保政策宣传力度,畅通投诉举报渠道,充分发挥社会监督优势,加大打击查处力度,对投诉举报发现的骗保案件积极查处;八是提高社保经办业务内控监督检查频率及扩展检查范围,对高风险经办业务实行定期专项检查,并据此及时完善规范各项业务申办流程及相关申报材料,防范业务经办差错及相对人欺诈行为。

    监督社保欺诈行为需要全社会的共同参与

    社保基金绝非“唐僧肉”

    公民、法人或者其他组织在参加社会保险、缴纳社会保险费、享受社会保险待遇、获取社会保险基金支出过程中,单独或者共同故意向社会保险经办机构提供虚假情况致使社会保险基金损失,应当承担相应法律责任。

    随着社会保险基金这块“蛋糕”越做越大,其在作为稳定社会的“减震器”、保证社会劳动力再生产顺利进行、合理调节社会收入差距、有效促进经济、社会文明发展等方面的功能愈发明显,但社保基金绝非“唐僧肉”。针对社会保险欺诈行为,省人力资源和社会保障厅称,任何组织和个人均有权对违反社保基金相关法律、法规的行为进行举报、投诉,可通过信件、电话、网站、上门等途径,向广东省各级人力资源社会保障行政部门和社会保险经办机构进行举报、投诉。举报人、投诉人的合法权益依法受到保护,任何组织和个人不得阻挠、压制或者打击报复举报人、投诉人。有关部门将对举报人的信息予以保密。

    撰文:田迪迪


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